Bijwerkingen bij pilgebruik
Algemeen - Doorbraakbloedingen - Pil en libido - Pil en huidaandoeningen - Pil en depressie - Geneesmiddeleninteractie en pilgebruik - Pil en hoofdpijn - Pil vergeten
(Zie ook: NHG standaard hormonale anticonceptie)
Adaptatie effecten
Oestrogenen zijn vooral initieel verantwoordelijk voor bijwerkingen: de
zgn. adaptatie effecten zoals mastalgie, misselijkheid en vochtretentie. Deze
effecten verdwijnen doorgaans vanzelf na enkele pilstrips.
Geleidelijk insluipende bijwerkingen
Progestativa veroorzaken na verloop van tijd
geleidelijk insluipende
bijwerkingen: irregulaire bloedingen, amenorroe, depressieve gevoelens,
libidoverlies, gewichtstoename, dyspareunie en fluorklachten.
Gouden regels betreffende de werking van de pil:
Oestrogenen induceren in het endometrium zowel oestrogeen als
progestageen receptoren.
Progesteron
c.q. progestativa verbruiken alleen hun eigen (progesteron)
receptoren.
Progestativa antagoneren het proliferatieve effect van oestrogenen op het
endometrium.
Bloedingen in het endometrium op basis van atrofie reageren niet of
slechts tijdelijk op (ophoging van) progestativa.
Inleiding - Anamnese - Onderzoek - Therapie - Conclusies
De oorzaak van doorbraakbloedingen is per individu
sterk verschillend en afhankelijk van meerdere processen. De pil wordt
gemetaboliseerd in de lever. De snelheid van metabolisering is afhankelijk van
de werking van de lever, zoals een verhoogde clearing bij het gebruik van
anti-epileptica. Tevens zijn factoren die de darmwerking beïnvloeden van
belang, zoals ziekten, die gepaard gaan met diarree en resorptiestoornissen, het
gebruik van sommige antibiotica en het gebruik van paraffine bevattende laxantia zoals
Agarol®. Norit® kan de metabolisering van de pil beïnvloeden doordat het
actieve koolstof oestrogenen en progestativa in het maagdarmkanaal adsorbeert.
Rooksters hebben lagere oestrogeenspiegels en vooral bij de combinatiepreparaten
met een lagere dosering oestrogenen kunnen hierdoor gemakkelijker
doorbraakbloedingen optreden. Vooral bij de huidige laaggedoseerde pillen is
navraag naar de rookgewoonte alsook navraag naar de wijze van innemen van de pil
van essentieel belang. Het blijkt dan dat de pil nogal eens vergeten wordt in te
nemen, hetgeen de betrouwbaarheid ook niet bevordert, zeker als een pil vergeten
wordt vlak voor of na de stopweek.
(terug naar doorbraakbloedingen)
Betreft het gebruik van de pil
welke pil
hoe wordt de pil ingenomen
pillen vergeten
Rookgedrag, m.n. het roken van sigaretten
Medicijn gebruik:
anti-epileptica fenobarbital, fenytoïne, primidon, carbamezapine
de antibiotica rifabutin, rifampicine, griseofulvine
producten die Hypericum perforatum (St.Janskruid) bevatten
het antivirale middel ritonavir(zie ook geneesmiddeleninteractie)
laxantia Agarol Norit
braken, diarree?
nieuwe partner: kans op SOA m.n. Chlamydia
contactbloedingen: cervixafwijkingen
(terug naar doorbraakbloedingen)
Alvorens de pil verantwoordelijk te houden voor de doorbraakbloedingen dienen gynaecologische oorzaken voor het ontstaan van onregelmatige bloedingen te worden uitgesloten. Het betreft de volgende aandoeningen van de cervix en het cavum uteri:
seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s)
premaligniteiten of maligniteiten van de cervix
intra- of extrauteriene graviditeit
intracavitaire afwijkingen
Het aspect van de cervix kan
middels speculumonderzoek worden beoordeeld. Het afnemen van een cervixkweek kan
nodig zijn ter uitsluiting van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s), met
name ter uitsluiting van een Chlamydia infectie. Een cytologische uitstrijk kan
mogelijke premaligniteiten of
maligniteiten van de cervix uitsluiten en dient zeker afgenomen of herhaald te
worden bij contactbloedingen. Een kolposcopisch onderzoek is nodig wanneer de
contactbloedingen blijven bestaan. Een zwangerschapstest kan uitsluitsel geven
over de aanwezigheid van een intra- of extrauteriene graviditeit. De aanwezigheid van een zogenaamde
pilatrofie
kenmerkt zich door een dieproze, soms wat paarsig aspect van de cervix en
vaginawanden. Bij het maken van een uitstrijkje zal dan gemakkelijk een bloeding
optreden.
(terug naar doorbraakbloedingen)
Indien gynaecologische oorzaken zijn uitgesloten kunnen de doorbraakbloedingen toegeschreven worden aan de gebruikte pil en kan gekozen worden (afhankelijk van de anamnestische gegevens) uit de volgende adviezen:
innametrouw
stoppen met roken
zeker geen ‘zwaardere’ pil of dubbele pil
bij bloedverlies tijdens de laatste dagen
van de pilstrip: stoppen, na stopweek nieuwe strip
bij bloedverlies willekeurig in pilstrip: extra oestrogenen, bijv. Premarin 1.25 mg per dag gedurende 7 dagen of Zumenon/Estrofem 2 mg per dag gedurende 7 dagen. Zonodig herhalen
bij persisteren doorbraakbloedingen: pil met meer oestrogeen overwicht
bijv. Ministat of gedurende 3 cycli een tweefasenpreparaat als Ovidol, of
Gracial (cave: minder betrouwbaar dan monofasisch of trifasisch preparaat:
vergelijkbaar met de betrouwbaarheid van het koperhoudend IUD)
bij follikelrijping tijdens pilgebruik ‘oude’ pil met 50 µg ethinyloestradiol
of één of meer stopweken overslaan
of de stopweek inkorten tot 5 dagen
(terug naar doorbraakbloedingen)
Doorbraakbloedingen bij pilgebruik zijn doorgaans een gevolg van een te sterke progestatieve component in de pil. Welke patiënt hierdoor problemen zal krijgen is niet voorspelbaar door de interindividueel sterk wisselende metabolisering van de toegediende hormonen. Bij persisterende bloedingen tijdens pilgebruik, niet reagerend op de gebruikelijke behandeling, dient nader onderzoek naar de oorzaak van het afwijkende bloedingspatroon plaats te vinden, waarbij, zeker bij jonge vrouwen, een Chlamydia infectie niet over het hoofd gezien mag worden.
(terug naar doorbraakbloedingen)
Verminderde gevoeligheid voor seksuele prikkels is
typerend voor een relatief tekort aan androgenen. Tijdens het gebruik van
gecombineerde orale anticonceptiva wordt de hoeveelheid vrij beschikbare
androgenen bepaald door twee variabelen:
De hoogte van de spiegels van SHBG (Sex Hormone
Binding Globulin). Deze spiegels gaan, dosisafhankelijk, omhoog door
oestrogeengebruik. Hoe hoger de SHBG spiegels, des te meer wordt vrij
testosteron aan SHBG gebonden en des te minder is de beschikbare hoeveelheid
vrij testosteron. Dit verklaart bijvoorbeeld waarom een preparaat met 30 µg EE
een gunstiger effect heeft op ‘puistjes’ dan een preparaat met 20 µg EE.
De mate waarin het gebruikte progestageen, door
binding aan androgeenreceptoren, ook androgene effecten heeft. Norgestimaat
wordt na resorptie omgezet in levonorgestrel, een progestativum met een relatief
hoge intrinsieke androgene activiteit. Ook gestodeen heeft een relatief hoge
intrinsieke androgene activiteit. Desogestrel daarentegen heeft relatief weinig
androgene eigenschappen.
Bij patiënten met libidoproblemen is de overstap
naar een preparaat, dat een progestativum met een hogere intrinsieke androgene
activiteit bevat, vaak voldoende om de klachten weer te doen verdwijnen.
De oestrogenen in de pil veroorzaken bij sommige gebruiksters een zgn. zwangerschapsmasker. Na het stoppen van de pil kan dit geleidelijk wegtrekken, maar helemaal verdwijnen doet het zelden.
Bij patiënten met huidaandoeningen -met name acne- gaat de
voorkeur uit naar combinatiepreparaten met een progestativum met een
anti-androgene of weinig intrinsieke androgene werking en een licht oestrogeen
overwicht. Cyproteronacetaat, -het progestativum in de Diane-35 pil- heeft een anti-androgene werking en is vooral
geschikt voor vrouwen met een ernstige vorm van acne vulgaris. De Diane-35 (ook
bekend onder de merknamen Minerva en Elisa) is overigens niet als
anticonceptiemiddel geregistreerd. Bij lichtere
vormen van acne dient de voorkeur te worden gegeven aan anticonceptiemiddelen
die eveneens een gunstig effect op de huid hebben, zoals de Yasmin en de
preparaten met
desogestrel (Marvelon of Mercilon) of gestodeen (Femodeen/Minulet of Meliane/Harmonet). Hierbij dient men zich te realiseren, dat gestodeen
relatief iets meer androgeen effect heeft dan desogestrel. Norgestimaat (in
Cilest) en
levonorgestrel (in Microgynon 30/Stediril 30, Microgynon 50/Neo-Stediril en
Neogynon 21/Stediril-d) hebben een relatief hoge intrinsieke androgene werking en dienen
dan ook bij patiënten met ‘puistjes’ zoveel mogelijk te worden vermeden.
Overigens speelt hierbij ook de individuele
gevoeligheid van patiënte een rol. Vaak is enig geëxperimenteer nodig om
uiteindelijk het preparaat te vinden, dat voor de individuele patiënte het
meest geschikt is.
Depressieve gevoelens tijdens de stopweek kunnen
soms het gevolg van een latente Vit B6 deficiëntie. Gedurende de stopweek kan
dan 1 tablet pyridoxine-HCL à 50 mg per dag worden voorgeschreven.
Depressieve gevoelens, al dan niet gepaard gaande
met een PMS-beeld zijn doorgaans een reactie op de progestatieve component in de
gebruikte pil. Niet zo zeer de absolute hoeveelheid van het gebruikte
progestativum, maar veeleer de schommelingen in de hormoonspiegels zijn hiervoor
verantwoordelijk. Het voorschrijven van een pil met een progestativum met een
kortere halfwaardetijd blijkt dan vaak de oplossing. Hiervoor komen in
aanmerking pillen, die norethisteron of lynestrenol bevatten en een licht
oestrogeen overwicht hebben.
Geneesmiddeleninteractie en pilgebruik
Medicamenten kunnen de betrouwbaarheid van de pil negatief beïnvloeden door enzyminductie in de lever en door beïnvloeding van terugresorptie van steroïden uit de darm.
Geneesmiddelen die de werking van de pil kunnen verminderen zijn:
het tuberculostaticum rifampicine
het antimycoticum griseofulvine
de anti-epileptica fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine en ethosuximide
lamotrigine als monotherapie
geactiveerde kool (Norit)
St. Janskruid (in een aantal homeopathische middelen)
Betreft het een kortdurende behandeling, dan is het tijdelijk toepassen van aanvullende anticonceptieve
maatregelen, bijv. het gebruik van condooms, vaak voldoende. Bij langerdurende
behandeling, zoals bij het gebruik van anti-epileptica, is het verstandig in
overleg met patiënte een andere vorm van anticonceptie te kiezen. Bij
het anti-epilepticum natriumvalproaat treedt geen interactie met de pil op. Als
lamotrigine in combinatie wordt gebruikt met natriumvalproaat is er evenmin
interactie met de pil.
Mocht toch gekozen worden voor voortzetting van de
pil, dan dient de keus te vallen op een eenfasepreparaat met 50 µg EE (zie
overzicht).
Geadviseerd wordt dan om 4 opeenvolgende strips te gebruiken zonder pauzeweek,
waarna een tabletvrije periode van 5 of 6 dagen wordt ingevoegd om een
onttrekkingsbloeding op te wekken. Treedt tijdens het gebruik van de pil
tussenbloeding op, dan kan de dosering verhoogd worden tot twee maal daags een
combinatiepreparaat met 30-35 µg EE. Verdere verhoging is mogelijk naar twee
tabletten met 50 µg EE.
Men dient zich te realiseren, dat de enzyminductie
in de lever nog tot ca. 4 weken na het staken van de medicatie kan aanhouden en
gedurende die periode ook nog aanvullende anticonceptie nodig is.
De pil kan de activiteit van de volgende
geneesmiddelen doen verlagen, waardoor soms dosisverhoging van de betreffende
geneesmiddelen nodig is om het gewenste effect te bereiken: aspirine, morfine,
guanethidine en temazepam.
Omgekeerd kan de werking worden verhoogd, waardoor
dosisverlaging gewenst kan zijn om overdosering te voorkomen bij de navolgende
geneesmiddelen: het antidepressivum imipramine, de benzodiazepinen diazepam,
alprazolam en nitrazepam, corticosteroïden, de
antihypertensiva
metoprolol en propranolol en
het antibioticum en immunosuppressivum cyclosporine.
Producten als Norit en Agarol kunnen de
enterohepatische kringloop beïnvloeden, waardoor de resorptie van de orale
anticonceptiva tijdelijk wordt verminderd en de pil eveneens minder betrouwbaar
wordt. Als teken van verminderde resorptie treden hier vaak tussenbloedingen op.
Hoofdpijn in relatie tot het gebruik van de pil manifesteert zich in de stopweek en is een gevolg van de lagere oestrogeenspiegels tijdens de stopweek.
De adviezen, die in overleg met patiënte
gegeven kunnen worden zijn de volgende:
Bij gebruik van een monofasisch preparaat de hoofdpijn laten ‘plannen’ door de pil zonder pauzeweek gedurende drie tot zes strips aaneen te gebruiken, waarna een stopweek kan worden ingepland
Doorslikken tot er een doorbraakbloeding komt en op het moment van de doorbraakbloeding het slikken van de pil een week te onderbreken is mogelijk
Oestrogenen in de stopweek bijv. transdermaal (één Climara pleister is voldoende) of oraal, bijv. Progynova 2 mgr per dag
NSAID’s bij het begin van de onttrekkingsbloeding en hoog genoeg doseren
Indien a t/m d geen succes hebben, dan kan het
amenorroïsch maken door het voorschrijven van progestativa soms soelaas bieden.
Gedacht kan worden aan Orgametril 5-10 mg per dag, Provera 20 mg per dag, evt.
Depo-Provera 1 inj. per 12 weken, het levonorgestrelafgevend intrauterien
systeem Mirena of het etonogestrelafgevend implantaat Implanon.
De vragen, die gesteld moeten worden, alvorens een
advies gegeven kan worden zijn:
Welke pil(len) uit de strip is(zijn) vergeten?
Wanneer is er voor het laatst coïtus geweest?
Zijn er op een ander tijdstip nog meer pillen
vergeten en is er sprake geweest van braken en/of diarree?
Voor effectieve ovulatieremming is zeven dagen
aaneengesloten en adequate opname van de pil noodzakelijk. Om de implicaties van
deze regel te doorgronden is het noodzakelijk te begrijpen wat er tijdens het
pilvrije interval gebeurt. Tijdens de stopweek begint, door het wegvallen van de
door de pil veroorzaakte negatieve feedback op het hypothalame-hypofysaire
systeem, een ovariële cyclus. Aan het eind van de stopweek kunnen er follikels
zijn met een doorsnede van 10 mm, dat wil zeggen in een stadium dat nog slechts
geringe stimulatie nodig is voor selectie van een dominante follikel leidend tot
ovulatie. Indien echter tijdig, niet langer dan na 7 dagen, weer met het slikken
van de pil wordt begonnen, zal de follikel in ongeveer 7 dagen atretisch worden, mits
gedurende die 7 dagen elke dag een pil wordt ingenomen. Indien het interval
tussen twee pillen in die week groter wordt dan 36 uur (pil vergeten) of wanneer
de stopweek wordt verlengd door te laat met de nieuwe strip te beginnen, kan
alsnog ovulatie optreden. In deze fase, rond het begin van de strip, is ook het
cervixslijm minder ondoordringbaar dan later in de pilcyclus, waardoor de kans
op zwangerschap niet ondenkbaar is.Indien in de tweede week van de pilstrip een
of meer pillen worden vergeten, is dit altijd voorafgegaan door meer dan 7 dagen
pilgebruik en kan dit bij gewoon doorgaan van de strip gevolgd worden door 7
dagen inname in de tweede pilweek.Een kans op zwangerschap is dan vrijwel
uitgesloten, omdat, zelfs als een ovulatie optreedt, de additionele effecten van
de pil voldoende bescherming bieden. Ook bij het vergeten van de pil in de derde
week is er geen direct risico, maar ontstaat wel een uitgesteld risico indien
wordt doorgegaan met de pilstrip gevolgd door een gewone stopweek. Immers, in
deze situatie wordt niet voldaan aan de 7 dagen regel en bestaat aan het einde
van de virtueel verlengde stopweek een kans op ovulatie. De meest pragmatische
oplossing in dat geval is dan ook het achterwege laten van de stopweek en het
zonder pauze doorgaan met de volgende pilstrip.
Bij braken binnen 4 uur na inname van de pil moet
die pil als niet ingenomen beschouwd worden. In de meeste situaties kan dan
binnen 12 uur alsnog een pil worden ingenomen. Bij aanhoudend braken gelden
dezelfde regels als bij het vergeten van de pil.
Deze pagina werd voor het laatst bijgewerkt op 26 maart 2015 |
|||
home | copyright | disclaimer | privacy |