Bijwerkingen bij pilgebruik

Algemeen - Doorbraakbloedingen - Pil en libido - Pil en huidaandoeningen - Pil en depressie - Geneesmiddeleninteractie en pilgebruik - Pil en hoofdpijn - Pil vergeten 

(Zie ook: NHG standaard hormonale anticonceptie)

Algemeen

Adaptatie effecten

Oestrogenen zijn vooral initieel verantwoordelijk voor bijwerkingen: de zgn. adaptatie effecten zoals mastalgie, misselijkheid en vochtretentie. Deze effecten verdwijnen doorgaans vanzelf na enkele pilstrips.

 

Geleidelijk insluipende bijwerkingen

Progestativa veroorzaken na verloop van tijd geleidelijk insluipende bijwerkingen: irregulaire bloedingen, amenorroe, depressieve gevoelens, libidoverlies, gewichtstoename, dyspareunie en fluorklachten.  

 

Gouden regels betreffende de werking van de pil: 

Doorbraakbloedingen  

Inleiding - Anamnese - Onderzoek - Therapie - Conclusies

Inleiding 

De oorzaak van doorbraakbloedingen is per individu sterk verschillend en afhankelijk van meerdere processen. De pil wordt gemetaboliseerd in de lever. De snelheid van metabolisering is afhankelijk van de werking van de lever, zoals een verhoogde clearing bij het gebruik van anti-epileptica. Tevens zijn factoren die de darmwerking beďnvloeden van belang, zoals ziekten, die gepaard gaan met diarree en resorptiestoornissen, het gebruik van sommige antibiotica en het gebruik van paraffine bevattende laxantia zoals Agarol®. Norit® kan de metabolisering van de pil beďnvloeden doordat het actieve koolstof oestrogenen en progestativa in het maagdarmkanaal adsorbeert. Rooksters hebben lagere oestrogeenspiegels en vooral bij de combinatiepreparaten met een lagere dosering oestrogenen kunnen hierdoor gemakkelijker doorbraakbloedingen optreden. Vooral bij de huidige laaggedoseerde pillen is navraag naar de rookgewoonte alsook navraag naar de wijze van innemen van de pil van essentieel belang. Het blijkt dan dat de pil nogal eens vergeten wordt in te nemen, hetgeen de betrouwbaarheid ook niet bevordert, zeker als een pil vergeten wordt vlak voor of na de stopweek.  

(terug naar doorbraakbloedingen)

 

Anamnese

  1. Betreft het gebruik van de pil

  1. Rookgedrag, m.n. het roken van sigaretten

  2. Medicijn gebruik: 

  1. braken, diarree?

  2. nieuwe partner: kans op SOA m.n. Chlamydia

  3. contactbloedingen: cervixafwijkingen

(terug naar doorbraakbloedingen)

Onderzoek  

Alvorens de pil verantwoordelijk te houden voor de doorbraakbloedingen dienen gynaecologische oorzaken voor het ontstaan van onregelmatige bloedingen te worden uitgesloten. Het betreft de volgende aandoeningen van de cervix en het cavum uteri:

Het aspect van de cervix kan middels speculumonderzoek worden beoordeeld. Het afnemen van een cervixkweek kan nodig zijn ter uitsluiting van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s), met name ter uitsluiting van een Chlamydia infectie. Een cytologische uitstrijk kan mogelijke  premaligniteiten of maligniteiten van de cervix uitsluiten en dient zeker afgenomen of herhaald te worden bij contactbloedingen. Een kolposcopisch onderzoek is nodig wanneer de contactbloedingen blijven bestaan. Een zwangerschapstest kan uitsluitsel geven over de aanwezigheid van een intra- of extrauteriene graviditeit. De aanwezigheid van een zogenaamde pilatrofie kenmerkt zich door een dieproze, soms wat paarsig aspect van de cervix en vaginawanden. Bij het maken van een uitstrijkje zal dan gemakkelijk een bloeding optreden. Intracavitaire afwijkingen kunnen worden opgespoord middels echoscopisch onderzoek. De transvaginale echoscopie verdient hierbij de voorkeur. Wordt een dunne streepvormige endometriumrespons gezien, dan kunnen hiermede intracavitaire afwijkingen bijna zeker worden uitgesloten en is er waarschijnlijk sprake van atrofie. Bij verdenking op afwijkingen of bij een onduidelijk beeld kan ter verdere diagnostiek een hysteroscopie nodig zijn. Het echoscopisch onderzoek kan ook eventuele follikelgroei tijdens pilgebruik aantonen. Door de lage dosering van hormonen in de nieuwere pillen vindt er soms onvoldoende suppressie van het FSH en LH plaats, soms zelfs leidend tot ovulatie.

(terug naar doorbraakbloedingen)

Therapie 

Indien gynaecologische oorzaken zijn uitgesloten kunnen de doorbraakbloedingen toegeschreven worden aan de gebruikte pil en kan gekozen worden (afhankelijk van de anamnestische gegevens) uit de volgende adviezen: 

(terug naar doorbraakbloedingen)

Conclusies  

Doorbraakbloedingen bij pilgebruik zijn doorgaans een gevolg van een te sterke progestatieve component in de pil. Welke patiënt hierdoor problemen zal krijgen is niet voorspelbaar door de interindividueel sterk wisselende metabolisering van de toegediende hormonen. Bij persisterende bloedingen tijdens pilgebruik, niet reagerend op de gebruikelijke behandeling, dient nader onderzoek naar de oorzaak van het afwijkende bloedingspatroon plaats te vinden, waarbij, zeker bij jonge vrouwen, een Chlamydia infectie niet over het hoofd gezien mag worden.

(terug naar doorbraakbloedingen)

Pil en libido  

Verminderde gevoeligheid voor seksuele prikkels is typerend voor een relatief tekort aan androgenen. Tijdens het gebruik van gecombineerde orale anticonceptiva wordt de hoeveelheid vrij beschikbare androgenen bepaald door twee variabelen:

  1. De hoogte van de spiegels van SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). Deze spiegels gaan, dosisafhankelijk, omhoog door oestrogeengebruik. Hoe hoger de SHBG spiegels, des te meer wordt vrij testosteron aan SHBG gebonden en des te minder is de beschikbare hoeveelheid vrij testosteron. Dit verklaart bijvoorbeeld waarom een preparaat met 30 µg EE een gunstiger effect heeft op ‘puistjes’ dan een preparaat met 20 µg EE.

  2. De mate waarin het gebruikte progestageen, door binding aan androgeenreceptoren, ook androgene effecten heeft. Norgestimaat wordt na resorptie omgezet in levonorgestrel, een progestativum met een relatief hoge intrinsieke androgene activiteit. Ook gestodeen heeft een relatief hoge intrinsieke androgene activiteit. Desogestrel daarentegen heeft relatief weinig androgene eigenschappen.

Bij patiënten met libidoproblemen is de overstap naar een preparaat, dat een progestativum met een hogere intrinsieke androgene activiteit bevat, vaak voldoende om de klachten weer te doen verdwijnen. Voor het maken van een verantwoorde keuze zie het overzicht van de pillen, die in Nederland verkrijgbaar zijn.

Pil en huidaandoeningen  

De oestrogenen in de pil veroorzaken bij sommige gebruiksters een zgn. zwangerschapsmasker. Na het stoppen van de pil kan dit geleidelijk wegtrekken, maar helemaal verdwijnen doet het zelden. 

Bij patiënten met huidaandoeningen -met name acne- gaat de voorkeur uit naar combinatiepreparaten met een progestativum met een anti-androgene of weinig intrinsieke androgene werking en een licht oestrogeen overwicht. Cyproteronacetaat, -het progestativum in de Diane-35 pil- heeft een anti-androgene werking en is vooral geschikt voor vrouwen met een ernstige vorm van acne vulgaris. De Diane-35 (ook bekend onder de merknamen Minerva en Elisa) is overigens niet als anticonceptiemiddel geregistreerd. Bij lichtere vormen van acne dient de voorkeur te worden gegeven aan anticonceptiemiddelen die eveneens een gunstig effect op de huid hebben, zoals de Yasmin en de preparaten met desogestrel (Marvelon of Mercilon) of gestodeen (Femodeen/Minulet of Meliane/Harmonet). Hierbij dient men zich te realiseren, dat gestodeen relatief iets meer androgeen effect heeft dan desogestrel. Norgestimaat (in Cilest) en levonorgestrel (in Microgynon 30/Stediril 30, Microgynon 50/Neo-Stediril en Neogynon 21/Stediril-d) hebben een relatief hoge intrinsieke androgene werking en dienen dan ook bij patiënten met ‘puistjes’ zoveel mogelijk te worden vermeden. Kijk evt. voor de samenstelling van twee- en driefasenpreparaten op het overzicht.

Overigens speelt hierbij ook de individuele gevoeligheid van patiënte een rol. Vaak is enig geëxperimenteer nodig om uiteindelijk het preparaat te vinden, dat voor de individuele patiënte het meest geschikt is.

 

Pil en depressie  

Depressieve gevoelens tijdens de stopweek kunnen soms het gevolg van een latente Vit B6 deficiëntie. Gedurende de stopweek kan dan 1 tablet pyridoxine-HCL ŕ 50 mg per dag worden voorgeschreven.

Depressieve gevoelens, al dan niet gepaard gaande met een PMS-beeld zijn doorgaans een reactie op de progestatieve component in de gebruikte pil. Niet zo zeer de absolute hoeveelheid van het gebruikte progestativum, maar veeleer de schommelingen in de hormoonspiegels zijn hiervoor verantwoordelijk. Het voorschrijven van een pil met een progestativum met een kortere halfwaardetijd blijkt dan vaak de oplossing. Hiervoor komen in aanmerking pillen, die norethisteron of lynestrenol bevatten en een licht oestrogeen overwicht hebben. Kijk in het overzicht voor het maken van een geschikte keuze.

Geneesmiddeleninteractie en pilgebruik  

Medicamenten kunnen de betrouwbaarheid van de pil negatief beďnvloeden door enzyminductie in de lever en door beďnvloeding van terugresorptie van steroďden uit de darm. 

Geneesmiddelen die de werking van de pil kunnen verminderen zijn: 

Betreft het een kortdurende behandeling, dan is het tijdelijk toepassen van aanvullende anticonceptieve maatregelen, bijv. het gebruik van condooms, vaak voldoende. Bij langerdurende behandeling, zoals bij het gebruik van anti-epileptica, is het verstandig in overleg met patiënte een andere vorm van anticonceptie te kiezen. Bij het anti-epilepticum natriumvalproaat treedt geen interactie met de pil op. Als lamotrigine in combinatie wordt gebruikt met natriumvalproaat is er evenmin interactie met de pil.

Mocht toch gekozen worden voor voortzetting van de pil, dan dient de keus te vallen op een eenfasepreparaat met 50 µg EE (zie overzicht). Geadviseerd wordt dan om 4 opeenvolgende strips te gebruiken zonder pauzeweek, waarna een tabletvrije periode van 5 of 6 dagen wordt ingevoegd om een onttrekkingsbloeding op te wekken. Treedt tijdens het gebruik van de pil tussenbloeding op, dan kan de dosering verhoogd worden tot twee maal daags een combinatiepreparaat met 30-35 µg EE. Verdere verhoging is mogelijk naar twee tabletten met 50 µg EE.

Men dient zich te realiseren, dat de enzyminductie in de lever nog tot ca. 4 weken na het staken van de medicatie kan aanhouden en gedurende die periode ook nog aanvullende anticonceptie nodig is.

De pil kan de activiteit van de volgende geneesmiddelen doen verlagen, waardoor soms dosisverhoging van de betreffende geneesmiddelen nodig is om het gewenste effect te bereiken: aspirine, morfine, guanethidine en temazepam.

Omgekeerd kan de werking worden verhoogd, waardoor dosisverlaging gewenst kan zijn om overdosering te voorkomen bij de navolgende geneesmiddelen: het antidepressivum imipramine, de benzodiazepinen diazepam, alprazolam en nitrazepam, corticosteroďden, de antihypertensiva metoprolol en propranolol en het antibioticum en immunosuppressivum cyclosporine.

Producten als Norit en Agarol kunnen de enterohepatische kringloop beďnvloeden, waardoor de resorptie van de orale anticonceptiva tijdelijk wordt verminderd en de pil eveneens minder betrouwbaar wordt. Als teken van verminderde resorptie treden hier vaak tussenbloedingen op.

Pil en hoofdpijn  

Hoofdpijn in relatie tot het gebruik van de pil manifesteert zich in de stopweek en is een gevolg van de lagere oestrogeenspiegels tijdens de stopweek

De adviezen, die in overleg met patiënte gegeven kunnen worden zijn de volgende:  

  1. Bij gebruik van een monofasisch preparaat de hoofdpijn laten ‘plannen’ door de pil zonder pauzeweek gedurende drie tot zes strips aaneen te gebruiken, waarna een stopweek kan worden ingepland 

  2. Doorslikken tot er een doorbraakbloeding komt en op het moment van de doorbraakbloeding het slikken van de pil een week te onderbreken is mogelijk 

  3. Oestrogenen in de stopweek bijv. transdermaal (één Climara pleister is voldoende) of oraal, bijv. Progynova 2 mgr per dag 

  4. NSAID’s bij het begin van de onttrekkingsbloeding en hoog genoeg doseren 

  5. Indien a t/m d geen succes hebben, dan kan het amenorroďsch maken door het voorschrijven van progestativa soms soelaas bieden. Gedacht kan worden aan Orgametril 5-10 mg per dag, Provera 20 mg per dag, evt. Depo-Provera 1 inj. per 12 weken, het levonorgestrelafgevend intrauterien systeem Mirena of het etonogestrelafgevend implantaat Implanon.

Pil vergeten  

De vragen, die gesteld moeten worden, alvorens een advies gegeven kan worden zijn:  

  1. Welke pil(len) uit de strip is(zijn) vergeten?  

  2. Wanneer is er voor het laatst coďtus geweest?  

  3. Zijn er op een ander tijdstip nog meer pillen vergeten en is er sprake geweest van braken en/of diarree?  

De ‘zeven-dagen regel’

Voor effectieve ovulatieremming is zeven dagen aaneengesloten en adequate opname van de pil noodzakelijk. Om de implicaties van deze regel te doorgronden is het noodzakelijk te begrijpen wat er tijdens het pilvrije interval gebeurt. Tijdens de stopweek begint, door het wegvallen van de door de pil veroorzaakte negatieve feedback op het hypothalame-hypofysaire systeem, een ovariële cyclus. Aan het eind van de stopweek kunnen er follikels zijn met een doorsnede van 10 mm, dat wil zeggen in een stadium dat nog slechts geringe stimulatie nodig is voor selectie van een dominante follikel leidend tot ovulatie. Indien echter tijdig, niet langer dan na 7 dagen, weer met het slikken van de pil wordt begonnen, zal de follikel in ongeveer 7 dagen atretisch worden, mits gedurende die 7 dagen elke dag een pil wordt ingenomen. Indien het interval tussen twee pillen in die week groter wordt dan 36 uur (pil vergeten) of wanneer de stopweek wordt verlengd door te laat met de nieuwe strip te beginnen, kan alsnog ovulatie optreden. In deze fase, rond het begin van de strip, is ook het cervixslijm minder ondoordringbaar dan later in de pilcyclus, waardoor de kans op zwangerschap niet ondenkbaar is.Indien in de tweede week van de pilstrip een of meer pillen worden vergeten, is dit altijd voorafgegaan door meer dan 7 dagen pilgebruik en kan dit bij gewoon doorgaan van de strip gevolgd worden door 7 dagen inname in de tweede pilweek.Een kans op zwangerschap is dan vrijwel uitgesloten, omdat, zelfs als een ovulatie optreedt, de additionele effecten van de pil voldoende bescherming bieden. Ook bij het vergeten van de pil in de derde week is er geen direct risico, maar ontstaat wel een uitgesteld risico indien wordt doorgegaan met de pilstrip gevolgd door een gewone stopweek. Immers, in deze situatie wordt niet voldaan aan de 7 dagen regel en bestaat aan het einde van de virtueel verlengde stopweek een kans op ovulatie. De meest pragmatische oplossing in dat geval is dan ook het achterwege laten van de stopweek en het zonder pauze doorgaan met de volgende pilstrip.

Bij braken binnen 4 uur na inname van de pil moet die pil als niet ingenomen beschouwd worden. In de meeste situaties kan dan binnen 12 uur alsnog een pil worden ingenomen. Bij aanhoudend braken gelden dezelfde regels als bij het vergeten van de pil. Een overzicht van de te geven adviezen is te vinden op de helppagina.

Deze pagina werd voor het laatst bijgewerkt op 5 maart 2012

home copyright disclaimer privacy